Профилактическая мастэктомия как способ сохранения здоровья и красоты. Удаление груди (мастэктомия) и реконструктивная пластика Превентивная мастэктомия

Подкожная мастэктомия – это полное удаление железистой ткани груди с сохранением ареол и сосков в неповрежденном виде. Такое вмешательство не подразумевает проведения полного удаления всей железистой ткани, около 10 % такой ткани остается сохранным. Это и отличает мастэктомию от более радикальной методики – подкожной диссекции, в ходе проведения которой железистой ткани в груди остается всего от 5 до 2 %.

Показания к проведению подкожной мастэктомии

Вообще, для проведения данного оперативного вмешательства практически не имеется медицинских показаний, ведь существует ряд прочих видов вмешательств. В числе относительных показаний для мастэктомии находится:

Атипизм протоковых эпителиоцитов.

Злокачественное онкологическое изменение.

Дольковая карцинома.

Диффузный папилломатоз с признаками атипизма и без них.

• Гнойное воспаление, которое не поддается консервативному лечению.

Вообще, человек должен осознавать весь риск такого вмешательства и все возможные последствия операции, ведь выбор на основании слов врача все же делается пациентом.

Противопоказания к проведению подкожной мастэктомии

• ожирение;
• возраст старше 65 лет;
• гипертония;
• сахарный диабет;
• сердечно-сосудистые заболевания;

• инфекционные заболевания в острой стадии;
• хронические заболевания в стадии обострения;
• психические расстройства.

Эффективность подкожной мастэктомии

Эффективность методики была доказана исследовательскими результатами, проведенными Хартманном в 1999 году. Было очевидно, что риск развития опухоли уменьшается в зависимости от удаления тканей в ходе вмешательства. У пациентов, имеющих высокий риск развития онкологии, мастэктомия с целью профилактики позволяет снизить вероятность частоты онкологии молочной железы на 90 %. Несмотря на скептицизм в отношении мастэктомии на протяжении долгих лет, такое оперативное вмешательство имеет свою доказанную пользу.

Профилактическое проведение подкожной мастэктомии

Удаление сосков и ареол в целях профилактики заболеваний молочных желез не приветствуется, ведь такая методика дает минимальную пользу относительно предотвращения развития онкологии, при этом заметно ухудшая эстетическую сторону груди человека.

Введение применения силиконовых имплантатов в пластической хирургии 60-70 годов 20 века привело к тому, что стало востребованным полное удаление тканей груди и последующее проведение реконструктивной пластики с использованием имплантатов. Широкое распространение такой тактики основывалось на убеждении о том, что правильно сформированная грудь будет иметь естественный вид и ощущаться пациентом как натуральная.

Тем не менее, время шло, и стало ясно, что недостаток мягких тканей под имплантатом груди способен привести к серьезным хирургическим проблемам, например, к выраженному ухудшению внешнего вида молочных желез, сопровождающемуся сильными комплексами.

Кроме прочего, изначальная цель такого оперативного вмешательства – устранение максимально возможного объема уже пораженных и подозрительных тканей с сохранением молочной железы как важной эстетической и психической единицы – не была достигнута. После резекции отмечается нарушение чувствительности кожи и полная утрата связи соска с нервной системой.

Реконструктивная пластика с установкой имплантата иногда сопровождалась разными осложнениями, например, ощущениями инородного тела, контрактурой капсулы, ощущениями смещения имплантата или холода, частичной потерей натурального внешнего вида груди. Из-за таких проблем подкожная мастэктомия в настоящее время применяется достаточно редко.

Выполнение подкожной мастэктомии обосновано только в случае последующего проведения реконструктивной пластической операции.

Есть два подхода к проведению операции:

Выполняется длинный поперечный разрез через всю область груди с целью получения удобного обзора всех анатомических структур

Проводится резекция области соска и ареолы.

Известно, что на настоящее время еще не было проведено обширных исследований, позволяющих наглядно продемонстрировать положительные моменты вышеупомянутых методик. Очевидно, что риск появления рака молочной железы снижается относительно объема удаленной железистой ткани груди.

Ход операции

Классический вариант подкожной мастэктомии в целях профилактики проводится с помощью субмаммарной складки. Минусом варианта является плохой обзор анатомических оперируемых структур, особенно в верхнелатеральном и верхнемедиальном квадрантах груди.

• Хирург проводит разрез вокруг ареолы, и обеспечивает более удобный обзор анатомических оперируемых структур. Исходя из размеров груди, разрез может продлеваться в литеральном направлении.
• Для того чтобы облегчить процесс иссечения, ткани молочной железы пропитываются тумесцентным раствором. Такая манипуляция также минимуму возможные кровотечения в ходе операции.
• После того, как проведена тканевая инфильтрация тканей груди с помощью адреналина и физиологического раствора, врачом выполняется небольшой разрез на длину полуокружности вокруг ареолы груди со смещением в сторону латерального квадранта
• Затем врач удаляет глубокорасположенные ткани молочной железы. При этом сохраняется их нормальное кровоснабжение.
• После этого врач пересекает молочные протоки острым путем под визуальным контролем.
• Сосок аккуратно вылущивается, должны соблюдаться все меры предосторожности во избежание некроза этой области молочной железы.
• Выполняется подкожная диссекция по направлению к периферии молочной железы до полного иссечения железистой ткани. Благодаря сохранению максимального объема тканей под кожей имеется возможность сохранения субдермального сплетения сосудов и обеспечения эффективного укрытия имплантата, а это уже помогает обеспечить высокую подвижность, теплоту и необходимый порог чувствительности кожи груди.
• До наложения швов проводится также удаление части железистой ткани молочной железы, которая расположена в подмышечной впадине.

Важно предотвратить все возможнее кровотечения в оперируемой области. Наиболее крупные вены подкожной жировой клетчатки следует не коагулировать, а осторожно перевязать

Что такое профилактическая мастэктомия ?

Профилактическая мастэктомия – это полное удаление тканей грудных желез, подверженных риску поражения раковыми клетками. Удаление происходит хирургическим путем. Безусловно, мастэктомия – радикальная профилактическая мера, но в ряде случаев операция значительно снижает риск появления и развития рака молочных желез (у носителей гена BRCA риск развития рака груди весьма высок – 60-90%).

Решение о проведении столь радикальной операции принимается только специалистами, после всестороннего обследования пациентки. Перед принятием решения об операции важно провести полное генетическое обследование с применением современных методов диагностики, определить общее состояние здоровья пациентки, определить реальные риски возникновения рака, учитывать возраст пациентки, ее планы в отношении материнства и другие факторы. Рекомендацию о проведении профилактической мастэктомии должен давать только квалифицированный, узкоспециализированный врач. Сама же операция радикальная мастэктомия должна проводиться хирургом, имеющим навыки и опыт проведения оперативного лечения рака груди.

В клинике Дократес, пациенткам подозревающим наличие наследственного рака груди предлагается несколько методов исследований. Первый, это анализ крови на наличие геномутаций BRCA. Или более новый метод, тест по слюне на предрасположенность к раку груди, раку яичников и раку толстой кишки. Тест по слюне дает оценку BRCA и еще 30 генов. По результатам тестов пациентка проходит консультацию врача-генетика, который объясняет пациентке наличие рисков по результатам теста, а также собирает всю необходимую информацию о заболеваниях в роду пациентки. В случае, когда врач-генетик видит действительные риски для пациентки, генетик совместно с онкологом клиники рекомендуют пациентке меры, для снижения риска, в том числе это может быть и профилактическая мастэктомия с реконструкцией груди.

Современные технологии позволяют сделать женщине с предрасположенностью к онкологии груди профилактическую подкожную мастэктомию - операцию, при которой удаляется большая часть железистых тканей, но при этом сохраняется кожная оболочка и сосковая зона, а значит можно с помощью пластической хирургии полностью восстановить эстетичный внешний вид груди. Часто обе операции производятся одновременно, что позволяет пациенткам чувствовать себя в психологическом плане более комфортно.

Лечение онкологических заболеваний в Дократес

Клиника Дократес оказывает полный комплекс услуг по диагностике и лечению онкологических заболеваний, в том числе и рака молочной железы. Клиника оборудована всем необходимым, в Дократес работают ведущие финские специалисты в области онкологии, а применение новейших технологий и исследования противораковых препаратов выводят клинику на мировой уровень.

Сегодня диагностику у лучших специалистов Дократес, с применением современных методов визуализации или консультацию онколога может пройти любая женщина. Для этого не требуются направления от других специалистов, записаться на прием можно по телефону или на сайте, прием возможен уже в течение 1-2 дней.

После постановки диагноза "рак груди" многие женщины все чаще выбирают двустороннее удаление груди, которое называется двойной мастэктомией. Недавно проведенные Единым раковым центром Мичиганского университета исследования показали, что примерно 70% женщин выбирают такой путь, даже если риск поражения здоровых молочных желез раком очень низкий.

Исследователи, возглавляемые своей коллегой Сарой Хаули, опубликовали открытие в "JAMA Surgery". Согласно данным Американского ракового сообщества, в США в 2015 году не менее чем у 230 тысяч человек диагностирован рак груди, при этом успешность лечения по разным оценкам составляет 17-18%. Команда ученых подчеркивает, что женщинам, у которых родственники имели рак яичников, рак груди или мутацию в генах BRCA1 или BRCA2, обычно рекомендуют провести двойную мастэктомию, обусловленную высоким риском формирования злокачественной опухоли в одной груди.

Однако лишь 10% женщин с диагностированным раком груди попадают в вышеупомянутую категорию. У остальных рак другой груди не развивается.

Хотя новейшие данные показали, что женщины все чаще склоняются к проведению мастэктомии, исследователи уверены, что еще стоит вопрос о том, являются ли такие меры действительно необходимыми. В дальнейшем они оценили состояние почти полутора тысяч женщин, которым было оказано лечение, но рецидива не случилось. В итоге было обнаружено, что 8% женщин перенесли двойную мастэктомию, а 18% всерьез задумывались о ней.

Около 75% опрошенных очень волновались, что их болезнь вернется, а женщины, которые выбрали двойную мастэктомию, еще чаще высказывали свои мысли по поводу боязни рецидива. Однако исследователи указывают, что у большинства женщин наличие раковой опухоли в одной груди не увеличивает шансы заболевания другой.

Сара Хаули говорит, что женщины склонны переживать о рецидиве болезни и поэтому нередко отправляются на профилактическую мастэктомию другой груди. Однако это не имеет смысла, ведь удаление непораженной груди вовсе не снижает вероятность рецидива в больной.

После оценки семейной истории и наличия рака груди или яичников, а также итогов других генетических тестов, исследователи пришли к выводу, что 70% женщин, которые удалили обе груди, на самом деле не имели наследственных факторов развития рака или положительных результатов генетических тестов. Но многие из этих женщин могли получить лампэктомию - удаление опухоли молочной железы с сохранением груди. Это довольно простая операция с быстрым восстановлением, практически не имеющая последствий.

Большинству из больных, перенесшим двойную мастэктомию, также провели процедуру реконструкции груди, и женщины, которым нужно было после операции пройти химиотерапию или радиотерапию, имели продолжительный постоперационный период.

Интересен факт, что женщины с более высоким уровнем образования и прошедшие тест MRI, предшествующий операции, чаще выбирали удаление обеих грудей, поскольку серьезно рассматривали опасность рецидива - главного фактора в принятии решения о мастэктомии.

Также Хаули отмечает, что женщинам без наследственной предрасположенности и генетических проблем врачи настоятельно рекомендуют подумать об удалении непораженной груди. Исследователи подчеркивают важность образованности женщин в вопросах риска заболевания и пользы мастэктомии, а хирурги должны быть осведомлены о влиянии тревоги пациента на процесс принятия им решений.

Превентивная мастэктомия, или профилактическое удаление молочных желез, официально в России проводится с 2010 года. Операция востребована среди женщин, имеющих генетическую предрасположенность к онкологическим заболеваниям груди. Пластика позволяет устранить риск появления опухоли, и все больше женщин хотят знать, где проводится превентивная мастэктомия в Москве.

Превентивная мастэктомия в центре Блохина в Москве

Онкологический центр им. Блохина — крупнейшая клиника для пациентов с раковыми заболеваниями в России и Европе. Здесь проводятся профилактические и лечебные пластические операции на груди под руководством лучших хирургов страны.

Преимущества проведения профилактической мастэктомии в центре Блохина:

• Эффективные лечебно-профилактические процедуры с дополнительными исследованиями на базе ведущих НИИ Москвы.
• Использование инновационных технологий и препаратов.
• Максимально достоверная диагностика для назначения курса лечения.
• Применение современных терапий на основе лучших авторских методик.

Здесь вы можете сдать необходимые анализы или прислать результаты обследований. Доктор помогает избавиться от злокачественных опухолей молочных желез и восстановить полноценную здоровую жизнь. Перед операцией пациента направляют к узкопрофильным врачам на осмотры.

Почему направляют к психотерапевту перед превентивной мастэктомией?

Полное удаление молочных желез — это мощный стресс для любой женщины. Принятие такого решения, особенно без постановки диагноза рак, влияет не только на физические внешние данные, но также на психоэмоциональное состояние пациентки. Осознанный отказ от собственной привлекательности может нанести непоправимый вред психике, именно поэтому врачи направляют пациентов к психотерапевту перед превентивной мастэктомией.

На приеме психотерапевт оценивает психологический настрой пациента, выявляет возможные расстройства психики. При обнаружении серьезных нарушений нервной системы доктор не допускает к операции или предлагает провести одномоментную пластику — удаление груди и установку имплантов.

5057 0

Учитывая профилактическую цель подкожной мастэктомии, многие хирурги (Ingleby и Gershon-Cohen, 1960; Griffith, 1967) считают обязательной перед операцией маммографию, а в ходе операции немедленное гистологическое исследование замороженных срезов из удаленного материала. Если это исследование выявляет признаки злокачественного перерождения, необходимо произвести радикальную мастэктомию, о чем больную следует предупредить еще до начала вмешательства.

Подкожную мастэктомию нужно выполнять из широкого доступа, при условии безупречной видимости, оставляя как можно меньше железистой ткани, не обращая внимания на косметический результат. «По праву заслуживают критики те (например, Weiner и Volk, 1973), кто утверждают, что в целях достижения лучшего косметического эффекта следует оставлять более толстый слой железистой ткани», — пишет Snyderman (1976).

Уже разрез должен обеспечивать хороший доступ. Наиболее распространенным является разрез по инфрамаммарной складке, который, как указывают Goldman и Goldwyn (1973), был предложен в 1882 году Thomas (рис. 1).

Длина разреза зависит от размеров молочной железы, т. е. заведомо нельзя установить эту длину, как это делают Bruck и Schürer-Waldheim (1962), которые указывают, что при проведении мастэктомии выполняют разрез длиной в 6 см.

В специальной литературе есть указания на ряд недостатков инфрамаммарного доступа:

а) доступ недостаточно широкий, что снижает радикальность резекции;

б) если проводится достаточно радикальное удаление железы, то кровоснабжение верхнего кожного лоскута, а значит, и всей кожи молочной железы подвергается опасности;

в) доступ (разрез) позволяет проводить только однослойное закрытие раны, что увеличивает опасность выталкивания имплантата на поверхность;

г) истощенная покровная кожа с ограниченным кровоснабжением способствует увеличению частоты образования капсулы.

Во избежание всех этих недостатков вместо инфрамаммарного доступа многие хирурги рекомендуют другие разрезы.

Кроме сохранения соска, дальнейшим преимуществом этого разреза является то, что он предоставляет широкой доступ, облегчает выделение грудной мышцы и изготовление под ней сумки для протеза, а также разрешает двухслойное закрытие раны. Авторы в 30 случаях применили этот разрез с отличным результатом: контроль спустя пять лет показал, что не пострадал ни один протез.

Corso и ZuBiri (1975) также применяют «раздваивающий» разрез, но не поперечный, а косой, проводя его сверху изнутри книзу и кнаружи так, чтобы сосок оставался связанным с кожей верхней части молочной железы (рис. 3). При отвислой молочной железе больших размеров этот разрез видоизменяют так, чтобы он обходил сосок и ареолу сверху, т. е. чтобы сосок оставался связанным с кожей нижней части железы, при этом из верхней части можно резецировать нужное количество кожи.

Hartley, jr. и сотр. (1975) проводят разрез из верхнего квадранта железы книзу и кнаружи, под ареолой: разрез над ней, параллельный вышеописанному, проникает только на глубину эпителиального слоя. Эпителий между двумя разрезами удаляется до края ареолы, следовательно, сосок остается в блоке с лоскутом из подкожной и жировой клетчатки на латеральной питающей ножке (рис. 4). Этот лоскут отворачивают кнаружи, удаляют тело молочной железы, после чего сосок пришивают к надкостнице ребра.

Wheeler и Masters (1980), а также Strömbeck (1982) осуществляют доступ из латерального S-образного разреза, который начинается над ареолой, а затем изгибается книзу и кнаружи (рис. 5).

Baroudi и сотр. (1978), а также Frey и сотр.(1982) проводят Т-образный разрез, осуществляя доступ, напоминающий таковой при редукционной маммопластике (рис. 6).

Рис. 1-6. Линии разрезов при подкожной мастэктомии, применяемые разными авторами

Техникой удаления тела молочной железы занимались многие авторы: Rice и Strickler (1951), Freeman (1962, 1967, 1969), Pangman (1965), Kelly, jr. и сотр. (1966), James (1968), Letterman и Schurter (1968), Snyderman и Starzynski (1969), Bader и сотр. (1970), Taylor (1970).

Препаровку большинство хирургов начинает на нижней поверхности молочной железы. Прежде всего широко отпрепаровывают кругом нижний край железы, потом продвигаются по задней поверхности в краниальном направлении, затем, достигнув верхнего края железы, поворачивают и продолжают препаровку на передней ее поверхности в каудальном направлении (рис. 7).

Согласно мнению большинства хирургов (Lalardrie и Morel-Fatio, 1971), препаровка должна проводиться остро в целях обеспечения надежного кровоснабжения кожи, а также распознавания и изоляции куперовых связок (рис. 8).

Рис. 8. Плоскость препаровки по Freeman и Wiemer.
Черная линия: в случае доброкачественных изменений; прерывистая красная линия - в случае предраковых изменений

Meyer и Kesselring (1980), а также N. Georgiade и сотр. (1982) используют при препаровке лупу и освещение с волоконно-оптическим ретрактором.

Препаровка должна проводиться чрезвычайно тщательно по отдельным тяжам (куперовым связкам), так как железистое вещество сопровождает эти уходящие вглубь тяжи фасции.

Bader и сотр. (1970), а также Corso и ZuBiri прибегают к более радикальному методу: удаляют железу вместе с грудной фасцией. N. Georgiade и сотр. (1982) обращают внимание на необходимость тщательного удаления аксиллярной части железы (отросток Спенсера, рис. 9).

Рис. 9. Фасциальные отростки молочной железы, которые для гистологического исследования должны особо обозначаться на препарате: 1 - подмышечный, 2 - ключичный, 3 - грудинный, 4 - брюшной

На передней поверхности, продвигаясь в сторону соска, следует выделить участки железистого вещества, приросшие к подкожной клетчатке между куперовыми связками, а затем удалить их. Здесь препаровка должна быть особенно тщательной, чтобы удалось полностью удалить железистое вещество, но в то же время не слишком истончить кожу, так как при этом можно нарушить ее кровоснабжение. Во избежание некроза в случае сохранения соска некоторые хирурги оставляют под ареолой тонкие кружочки железистого вещества. Например, N. Georgiade и сотр. (1982) оставляют кружок толщиной в 0,5 см.

Regnault и сотр. (1971), исходя из того соображения, что молочная железа развивается из инвагинации кожи соска и остается в тесной связи с подкожной клетчаткой соска, на участке соска и ареолы сильно истончают кожу, вылущивая и середину соска так, что на нем возникает отверстие, которое легко ушить.

Bohmert в 1986 году сообщил о результатах описанной им в 1974 году «расширенной подкожной мастэктомии», которую в период с 1983 по 1986 год он применил в 253 случаях. Доступ осуществляется из субмаммарного разреза, позволяющего полностью удалить железу, этот разрез может иметь протяженность от окологрудинной линии вплоть до средней подмышечной линии. Препаровка начинается.на передней поверхности молочной железы и проводится в направлении кверху до ключицы, в средине - до окологрудинной линии, а сбоку захватывает подмышечную впадину. Хороший доступ позволяет легко распознать отростки железы. На участке ареолы препаровка вглубь ведется до кориума, обнажаются и выводящие железистые протоки соска. В подмышечной впадине отростки железы удаляются вместе с лимфатическими узлами, железа же у основания удаляется вместе с грудной фасцией.

Под рубцами после пробных эксцизий отдельные хирурги также оставляют тонкий кружок железистого вещества. Другие рекомендуют удалить рубцы или произвести перемещение линии швов с помощью 2-пластики. В 1967 г. под соском сшивают нижнюю раневую поверхность кожи железы в целях ее усиления, то же самое делают они и с истончившимися участками под старыми рубцами (рис. 10).

Рис. 10. За соском и на участке старых рубцов швами стягивают подкожную клетчатку

Все хирурги подчеркивают важность полного и очень осторожного обескровливания без множества лигатур и прижиганий, а также тщательного промывания полости физиологическим раствором с антибиотиками, с обязательным дренированием.

Золтан Я.

Реконструкция женской молочной железы